临床路径表单混合痔或痔病中西医结合版本docx

  混合痔(痔病）临床途径表单 合用对象：第一诊断西医诊断为混合痔（ＩCD－1０：D3４）；中医诊断为痔病（TＣD编码：BWG000) 行混合痔外剥内扎术(混合痔切扎术）(ICD-9-ＣM－３：０6．2/06.3９） 患者姓名：性别:年龄:科别:床号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日原则住院日: ≤14天 时间住院第１天 住院第1-2天 (手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □开化验单以及检查单 □完毕住院病历和初次病程记录，完毕初步诊断 □上级医师查房与术前评估初步拟定手术方案, 完毕术前小结 □完毕必要的有关科室会诊 □向患者及家属交代病情及围手术期需要注意的几点 □签订手术知情批准书、输血批准书、麻醉批准 书或签授权委托书等 □申请手术及开手术医嘱 □完毕手术治疗 □完毕手术记录及术后病程记录 □观测术后生命体征及创面渗血状况 □理解术后初次排尿状况，必要时留置导尿 □向患者及家属交代病情及术后需要注意的几点 重 点 医 嘱 长期医嘱: □肛肠科二/三级护理常规 □饮食（根据患者状况定) □患者既往基本用药 临时医嘱： □血常规、尿常规 □凝血功能、电解质、肝肾功能、血糖、感染性 疾病筛查、心电图、胸部Ｘ线检查 □腹部Ｂ超、结肠镜或乙状结肠镜（酌情） □肿瘤指标、肺功能、超声心动图（酌情） □术前医嘱:拟在局麻／椎管内麻醉/静脉麻醉下 行混合痔外剥内扎术 □术前肠道准备、药敏实验 □备皮,必要时禁食、水 长期医嘱: □肛肠科护理常规 □一/二级护理 □根据病情决定术后饮食 □酌情避免性应用抗菌药物 □其她特殊医嘱 临时医嘱： □标本送病理检查 □酌情心电监护、吸氧 □其她特殊医嘱 主 要 护 理 工 作 □入院简介、健康宣教、心理支持 □简介入院各项检查前需要注意的几点 □按照医嘱执行诊断护理措施 □术前中医情志疏导、健康教育、饮食指引,交代 术前需要注意的几点 □病人有关检查配合的指引 □交接病人，检查生命体征及用药状况 □随时观测患者病情变化 □指引术后初次排尿、饮食等 □告知术后需要注意的几点 □术后心理与生活护理 病情 变异 记录 □无□有，因素: 1. 2． □无□有,因素： １． 2. 责任 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2－3天 (术后第1日） 住院３-４天 （术后第2日） 住院４－13天 (术后第３-１2日) 住院6-１4日 (出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □上级医师查房,指引 术后治疗 □观测术后局部状况 □中医辨证施治 □换药 □理疗 □上级医师查房，观测 术后局部状况 □询问排便状况 □中医辨证施治 □换药 □理疗 □坐浴(含中药熏洗) □上级医师查房，观测 术后局部状况 □观测手术结扎线脱 落状况 □中医辨证施治 □换药 □理疗 □坐浴（含中药熏洗） □疗效评估,拟定出院 时间 □向患者告知出院后 需要注意的几点及复查时间 等 □指引患者出院后功 能锻炼、避免常识 □完毕出院记录、病案 首页、出院证明书等 □告知患者及家属 □出院小结、疾病证明 书等交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： □肛肠科护理常规 □一/二级护理 □根据病情决定术后 饮食 □酌情应用抗菌药物 □辨证使用中药 □有关疾病的治疗 □换药 □理疗 □坐浴（含中药熏洗） 临时医嘱: □对症解决 长期医嘱: □肛肠科护理常规 □二/三级护理 □半流质/普食 □酌情应用抗菌药物 □辨证使用中药 □有关疾病的治疗 □换药 □理疗 □坐浴（含中药熏洗） 临时医嘱： □对症解决 长期医嘱： □肛肠科护理常规 □二/三级护理 □普食 □酌情停用抗菌药物 □辨证使用中药 □有关疾病的治疗 □换药、拆线 □理疗 □坐浴(含中药熏洗) 临时医嘱： □对症解决 临时医嘱： □换药、拆线 □开注出院医嘱 出院医嘱: □出院后有关带药 □复诊时间 主 要 护 理 工 作 □观测术后局部状况 观测患者创面渗血及 排便状况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指引 □术后心理与生活护 理 □观测术后局部状况 观测患者创面渗血及 排便状况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指引 □术后心理与生活护 理 □观测术后局部状况 观测患者创面渗血及 排便状况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指引 □术后心理与生活护 理 □交代出院后注意事 项,进行术后卫生宣教 □指引出院带药的用 法 □协助办理出院手续 临床途径告知单(混合痔） 姓名:性别：年龄：科别：床号：住院号: 住院天数住院第1天 住院第1-2天 (手术日） 住院第2-3天 (术后第1日） 医生的工作 １、病史询问,体格检查 2、开具术前检查单 3、完毕病历书写、术前小结 4、上级医师查房，观测病情 变化，行术前病情评估,根据 评估成果拟定手术方案 ５、向患者及家属交待围手 术期需要注意的几点 6、签订各项知情批准书 1、施行手术 2、完毕手术记录和术后病 程记录 3、观测术后生命体征及创 面渗血情换药况 4、理解术后初次排尿状况， 必要时留置导尿 5、向患者及家属交代病情 及术后需要注意的几点 1、上级医师查房,指引术后 治疗 2、观测术后局部状况 3、中医辨证施治 ４、换药 护士的工作 1、简介病房环境、设施设备 2、入院宣教,健康教育、饮 食指引，交代术前需要注意的几点 3、病人有关检查配合的指引 1、观测患者病情变化 2、指引术后初次排尿、饮食 3、告知术后需要注意的几点 ４、术后心理与生活护理 1、观测术后状况 2、术后康复、健康教育 3、术后心理与生活护理 ４、术后饮食指引 患者及家属 的工作 配合完毕术前准备 配合术前准备及完毕手术 配合术后管理 住院天数 住院3-4 天 （术后第2 日) 住院4-1３天 (术后第3-12 日） 住院6-14 日 （出院日) 医生的工作 1、上级医师查房,观测术后 局部状况 2、询问排便状况 3、中医辨证施治 ４、换药 1、上级医师查房,观测术后 局部状况 ２、观测结扎线、疗效评估拟定出院时间 １、告知患者及家属出院 2、向患者告知出院后注意 事项及复查时间等 3、、指引出院后功能锻炼 4、完毕出院小结交给患者 ５、出院小结、疾病证明书 等交予患者 护士的工作 １、观测术后局部状况、创 面渗血及排便状况等 2、术后康复、健康教育 １、观测术后局部状况、创 面渗血及排便状况等 ２、术后康复、健康教育 １、协助患者办理出院手续 ２、交代出院后需要注意的几点 3、指引出院带药的用法 病情 变异 记录 □无 □有，因素: １. 2. □无 □有，因素: 1. 2. □无 □有,因素: １. 2． □无 □有，因素： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 ３、术后心理与生活护理 4、术后饮食指引 ３、术后心理与生活护理 4、术后饮食指引 患者及家属 的工作 配合术后管理、坐浴等 配合术后管理、坐浴等 配合医生、护士工作,办理 出院手续 患者或亲属签字: 经治医师签字: 年 月 日 XXXＸXXXXXXXXXX 医院 混合痔(痔病）临床途径 混合痔（痔病）临床途径原则住院流程 （一）合用对象。 西医诊断：第一诊断为混合痔(IＣD-１0:Ｄ34） 中医诊断:第一诊断为痔病(ＴCD 编码：BWG０0０ ) 行混合痔外剥内扎术（混合痔切扎术）(ICＤ-９－CM-3：０6.2/06.39）。 (二）诊断根据。 1.疾病诊断 (１)西医诊断原则：参照中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会 结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的‚痔临床 诊治指南‛。 （2）中医诊断原则：参照中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊断疗效原则》 (ZY/Ｔ００1.7-９4）。 2.证候诊断 参照‚国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔(混合痔)诊断方案‛。 痔（混合痔)临床常用证候： 风伤肠络证；湿热下注证;气滞血瘀证;脾虚气陷证。 (三)选择治疗方案的根据。 1．诊断明确，第一诊断为混合痔（痔病）。 2.患者适合并接受混合痔外剥内扎术（混合痔切扎术）,术中能够准确的通过手术需要，切 断部分肛门内括约肌。 （四)临床途径原则住院日为≤14 天。 （五)进入途径原则。 1.第一诊断一定要符合混合痔(ＩＣＤ-10 编码：I８4.１０２)和痔病(TCＤ编码:ＢWＧ ０００)的患者。 2.有混合痔外剥内扎术手术适应证,无手术禁忌证。 3.患者同步具有其她疾病，但在住院期间不需特殊解决也不影响第一诊断的临床途径 流程实行时，能进入本途径。 4.患者批准接受手术。 5.伴有如下状况患者不进入本途径 （1)肛门周边有急性脓肿。 (2)混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。 (3)严重心肺肝肾疾病或血液病患者。 (4)因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。 (5)孕妇。 （６）不能配合手术的精神病患者。 （六)中医证候学观测 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。 (七）术前准备1-２天。 1．必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； (2）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、; (3）心电图、胸部X 线．根据患者病情可选择： （1）肿瘤指标、肺功能、超声心动图检查等； (2)腹部超声、电子结肠镜或乙状结肠镜检查等。 （八)避免性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指引原则》（国卫办医发“”43 号）避免应用抗菌药物（原 则上术后不超过72 小时）。 （九）手术日为入院第1-2 天。 1.麻醉方式:局麻或椎管内麻醉或静脉麻醉。 2.手术方式:混合痔外剥内扎术。 ３.病理学检查：术后行石蜡切片病理学检查。 （十）术后住院恢复。 1．注意观测术后排便状况，严密观测创面有无出血、感染等并发症发生。 2.根据病情,按照《国家基本药物》目录选择使用止血止痛等对症支持治疗,避免应用 抗菌药物(原则上术后不超过７2 小时）。 3. 辨证选择口服中药汤剂或中成药,根据患者病状况选择中药外敷或中药塞药法。 4．根据术前血红蛋白状况及术中出血状况决定与否须输血治疗。 ５.实验室检查：必要时复查血常规、血生化等。 （十一）出院原则。 １.手术结扎线．患者无发热,创面无渗出，无水肿。 3.肛门无狭窄、功能正常。 （十一)变异及因素分析。 1.病情加重，要延长住院时间,增长住院费用。 ２.合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其她系统疾病者,住院期间病情加重，需 要特殊解决，导致住院时间延长、费用增长。 3．治疗过程中发生了病情变化,浮现严重并发症时,退出本途径。 ４.因患者及其家属意愿而影响本途径执行时,退出本途径。